< 서울대학교병원 회원의료기관 신청서_병원급 >

의료기관	의료기관명		종 별
	개설신고일자 (개설허가증기준)		요양기관기호
	주 소
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목
	병 상 수		홈페이지
대표자	대표자/직함		의사면허번호
	졸업학교	대학교(의과대학)	수련병원명
	진료과		세부전공
	E-Mail	@	핸드폰번호	- -
기타	추가 기재사항이 있으면 적어주세요.

■ 의료진 현황

진료과	세부전공	성명	면허번호	직위	핸드폰번호	E-mail	개인정보수집 및 이용동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의
							□동의 □미동의

☑ 귀 의료기관 의료진 중 서울대학교병원으로의 개인정보 제공에 동의한 의료진에 한해

기입 부탁드립니다.

☑ 상기 현황에 기입해주신 내용은 환자 의뢰‧회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

■ 병원 세부 정보(구체적으로 기재하여 주십시오.)

항목		현황	항목		현황
병상수		허가 :	재활	대상	□성인 □소아
		가동 :		병실	병상
분만실		병상		물리치료실	병상
소아청소년과 입원실		□유( 병상) □무		종류	□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □호흡 □로봇 □림프 □기타( )
간병형태		□간호간병통합 □완화도우미 □개인 □공동
진료협력팀		□유 □무
감염관리팀		□유 □무		CPM	□무릎 □어깨
감염 환자 수용	격리병실	병상	처치		□BiPAP 관리 □기관절개관 교환 □Chemoport 관리 □PICC 관리 □흉관 관리 □복수천자 □욕창 관리 □단순도뇨
	음압병실	병상
	수용가능 감염군	□MRSA □VRE □CRE □CRPA □CRAB □Tb □HIV
중환자관리	집중치료실	병상
	Ventilator	대
암환자 관리	호스피스	□입원형 □가정형 □자문형	보유약물		□Invanz □Vancomycin □Morphine □Demerol □Fentanyl patch □TPN
	말기 암환자 관리	□가능 □불가능
	항암 후 보존적치료	□가능 □불가능	투약		□G-CSF □zoladex □와파린조절
보유장비 및 검사		□CT □PET □MRI □골밀도 □발 골밀도 □맘모톰 □Bone scan □내시경(□위 □대장) □초음파(□갑상선 □복부 □유방 □심장)
정신건강의학과 검사 및 치료		□성인(□인지치료 □치매검사 □전기충격치료 □수면치료 □psychotherapy) □소아(□언어 □학습 □놀이 □인지 □사회성그룹상담 □미술 □가족면담)
기타

귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

■ 진료협력 실무 담당자(선택항목)

부서	성명	직종	직위	전화번호	팩스번호

본 병원은 서울대학교병원 회원의료기관 가입을 신청합니다.

년    월    일  대 표 자  성  명          (인)

□ 신청방법 : 신청서, 개인정보 수집·이용 동의서를  팩스 또는 메일로 보내 주십시오.

□ 팩 스 :  02-762-5172  ‖  메 일 : 1000@snuh.org   ‖  문의 T : 02-2072-2066

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의서

서울대학교병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 서울대학교병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집·이용 항목	이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명
수집·이용 목적	기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보 환자 진료 예약 시 의뢰의사 정보 등록
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 협력(회원) 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 필수 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

수집·이용 항목	핸드폰번호, 이메일
수집·이용 목적	병원에서 행하는 각종 교육 정보 및 간행물 제공, 네트워크 강화를 위한 상호교류, 회신서 이메일 발송
보유·이용 기간	개인정보 제공 동의 철회 전
동의거부에 대한 권리 및 불이익	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 병원 행사 소식 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 선택 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.     □ 동의   □ 미동의

본인은 서울대학교병원과의 진료협력을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일  대 표 자  성  명          (인)